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特别注意事项：
填写时若有问题您可以随时拨打 010-51926991 或13910666911郑栋咨询
1.关爱别人就是关爱自己！您家庭的捐献与得到必须在此登记表上同时体现！即：您得到别人捐献的眼角膜或造血干细胞，同时您亲人的造血干细胞或眼角膜将必须有一个在此登记并承诺捐献给别人！
2.填写表格时请务必带上检测配型的医院为您打印出来的患者与自己亲属捐献者的HLA分析配型报告，以方便您准确地填写。
3.请务必留下您或患者亲属的至少半年内的有效联系方式，最好注明详细的、不容易变动的通讯地址。
4.本站将支持第一对在我们这里配对成功的患者的手术费用！

登录信息:(所有带***必须填写！)为了挽救我们最亲的亲人，请您耐心填写！

登录名：	***用户名只能是数字与字母组成并且不能小于6位
密码：	***至少6位,区分大小写,不能使用特殊字符!
重复密码：	***
密码问题：
密码答案：

患者本人信息:(本站杜绝一切虚假信息，一经发现，永远除名!)

登记人姓名：

登记人身份证号码：

*** (可兼顾十五与十八位的有效身份证)

患者姓名：

***

患者身份证号码：

***

患者性别：

***

患者年龄：

***

患者血型：

或者 ***

患者需求的器官（组织）：

或者 ***

最固定的亲属电话：

最有效联系方式：

***

电子邮件：

***

病情描述：

（请详细填写发病时间、开始各个阶段的症状、环境、依次治疗医院、身体状况等）

检查手段：

（如：配型试剂的来源、产地、类型、名称等---此项目在HLA分型报告上应该有。）

临床诊断结果：

HLA配型：

HLA-A

HLA-A(S)：
HLA-A(E)：

***(请用数字填写)

HLA-B

HLA-B(S)：
HLA-B(E)：

***(请用数字填写)

HLA-DR

HLA-DRB1(S)：
HLA-DRB1(E)：

***(请用数字填写)

(建议：请让检测配型的医院打印出HLA分型报告，以便于您在此正确填写)

治疗情况：

（请填写治疗时间、地点与过程如：化疗、手术、放疗、中药等）

问题与建议：

（请在此填写您要询问的具体问题，或您对我们网站有什么希望、要求与建议）

以下内容是为患者捐献器官（或组织）的亲属登记表，他们的人数与捐献意向越多，找到合适于患者的配对机率就越大！但患者所有亲属最终只捐出一个人的一种就可以了！

供体（亲属捐献）信息：（此项必填！捐献的同时才能得到！）

捐献者与患者关系：

***

性　　别：

***

年　　龄：

***

血型：

或者 ***

愿意为患者捐献的器官（组织）：

或者 ***

检查手段：

（如：配型试剂的来源、产地、类型、名称等---此项目在HLA分型报告上应该有；）

HLA配型：

HLA-A

HLA-A(S)：		***
HLA-A(E)：		***

HLA-B

HLA-B(S)：		***
HLA-B(E)：		***

HLA-DR

HLA-DRB1(S):		***
HLA-DRB1(E):		***

(建议：请让检测配型的医院打印出HLA分型报告，以便于您在此正确填写)


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